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希望モニター*
※モニターAは、ご自宅にて、ホームケアを行っていただける成人女性の方。
※モニターBは、ご来社の上、セルフケアを行っていただける成人女性の方。
お名前*
例:山本 太郎
フリガナ*
例:ヤマモト タロウ
生年月日*
年齢*
性別*
独身・既婚*   
電話番号*
例:090-1234-5678
ご住所* - 例:100-0001
 
 
例:大阪府大阪市中央区道修町1-1-1 XXXXビル9F
E-mail*
例:example@test.com
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※確認用のメールアドレスはコピーせず、手入力でお願いいたします。
※ドメイン指定受信や指定拒否の設定をしている方はあらかじめ、からのメールを受信できるように設定してください。
職業*
身長 cm
体重 kg
体脂肪率 % (分かる方のみで結構です)
ご自身で気になる箇所 例:お腹、太もも
エステ経験
応募動機*
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※モニター申込み後、1週間経っても弊社から連絡がない場合は、情報が届いていない可能性がありますので、電話もしくは直接メールで、ご連絡下さい。